Von den Pflichten einer gesetzlichen Krankenkasse

Sozialversicherungswerte Krankenkasse

Ob einem chronisch Kranken ein von der gesetzlichen Krankenkasse in der Vergangenheit bereits genehmigtes und damals auch bezahltes spezielles Bewegungstraining einige Jahre später wieder erneut zusteht oder nicht, hatte ein Gericht zu klären.


7.3.2016 (verpd) Chronisch Kranke und Behinderte, die mithilfe eines durch ihre gesetzliche Krankenkasse finanzierten Gymnastikkurses dauerhaft notwendige medizinische Übungen erlernt haben, haben nach einer gewissen Zeit einen Anspruch auf Finanzierung eines Auffrischungskurses. Das hat das Sozialgericht Mainz mit einem jüngst veröffentlichten Urteil entschieden (Az.: S 14 KR 458/12).

Einem unter einer chronischen Gelenkserkrankung leidenden Mann war in der Vergangenheit von seiner gesetzlichen Krankenkasse für die Dauer von vier Jahren ein zweiwöchentliches Funktionstraining in Form von Wassergymnastik finanziert worden.

Als dem Mann von seinem Arzt nach einiger Zeit ein Auffrischungskurs verordnet wurde, lehnte es die gleiche Krankenkasse ab, hierfür die Kosten erneut zu übernehmen. Das begründete sie damit, dass der Versicherte wegen der vorausgegangenen jahrelangen Übungseinheiten dazu in der Lage sein sollte, die Übungen auch ohne Anleitung durchführen zu können.

Neue medizinische Erkenntnisse

Gegen diese Entscheidung klagte der chronisch Kranke vor dem Sozialgericht mit der Begründung, dass ihm der Auffrischungskurs ärztlich verordnet worden sei. Für die Teilnahme an dem Kurs bestehe daher ganz offenkundig eine medizinische Notwendigkeit. Denn falsch ausgeführte Übungen könnten in erheblichem Maß seine ohnehin nicht intakte Gesundheit gefährden.

Dem Argument des Klägers schlossen sich die Richter des Mainzer Sozialgerichts an. Sie gaben der Klage des Versicherten statt. Nachdem der Kläger nach Beendigung der vierjährigen Übungseinheiten die Wassergymnastik dreieinhalb Jahre lang selbstständig durchgeführt habe, habe ihm seine Krankenkasse ein für die Dauer eines Jahres einmal pro Woche durchzuführendes Aktualisierungstraining zu finanzieren, so das Gericht.

Dem Kläger sei zwar eine gewisse Selbstverantwortung zuzumuten. Gleichwohl müsse durch Fachleute sichergestellt werden, dass in das Training neue medizinische Erkenntnisse einfließen und sich auf Dauer keine Ausführungsfehler einschleichen. Unabhängig davon müsse im Rahmen des Auffrischungstrainings geprüft werden, ob bei Fortschreiten der chronischen Erkrankung nicht andere Übungen notwendig seien, welche der Kläger erst noch erlernen müsse.

Kostenschutz vor einem Sozialgericht

Wie der Fall zeigt, kann es durchaus sinnvoll sein, sich gerichtlich gegen die Entscheidung eines Sozialversicherungs-Trägers – im geschilderten Fall war es eine gesetzliche Krankenkasse – zu wehren. Zwar sind Verfahren vor einem Sozialgericht hinsichtlich der Gerichtskosten und einschließlich der gerichtlich eingeholten Gutachten für die in der Sozialversicherung Versicherten, für die Leistungsempfänger und für behinderte Menschen kostenlos.

Jedoch muss man die Rechtsanwaltskosten, sofern man den Gerichtsprozess verloren oder einem Vergleich zugestimmt hat, in der Regel selbst übernehmen. Um auch dieses Kostenrisiko zu vermeiden, hilft eine Privat- und Berufsrechtsschutz-Versicherung.

Eine derartige Rechtsschutz-Police übernimmt im Streitfall unter anderem die Anwaltskosten bei einem Sozialgerichtsstreit, wenn Aussicht auf Erfolg besteht und vorab eine Leistungszusage durch den Rechtsschutzversicherer erteilt wurde. Eine solche Police zahlt aber auch bei zahlreichen anderen Auseinandersetzungen wie beim Einklagen von Schadenersatz und Schmerzensgeld sowie beim Streit mit dem Arbeitgeber die anfallenden Gerichts- und Anwaltskosten.

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Michael Möhler
fairInvest Consulting

 

Michael Möhler

Seit über 15 Jahren bin ich in der Versicherungsbranche tätig. Als Fachwirt für Finanzdienstleistungen bin ich auch als Versicherungsmakler im digitalen Zeitalter angekommen. Als Versicherungsmakler 2.0 bin ich persönlich wie auch Ihr digitaler Ansprechpartner rund um Ihre Versicherungen und Finanzen.

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